top of page
Search
  • Writer's pictureאבי עורי

הרהורים על דמותו הרצויה של הרופא

Updated: Feb 20, 2023

הדיווח בתקשורת על רופאים שסרחו, הוא חלק מהמציאות במדינה דמוקרטית ובעלת תקשורת פתוחה ופעילה. ברור שאין לסבול התקפות על רופאים בהאשמות דמיוניות ולא נכונות. אי-אפשר להסתיר גם תקלות הנעשות בתום-לב תוך כדי עשייה מאומצת יום-יומית. יש לדון באופן גלוי ופתוח על אותן תקלות שהן "תופעות לוואי" של הרפואה המודרנית. יש כמובן לצמצמן עד למינימום. הפילוסוף הצרפתי וולטייר פרסם ספר בשם: Story of Doctor Akakia and the Native of Saint-Malo.

וולטר (מקור: ויקיפדיה -מתוך דיוקן מאת מוריס קנטן דה לה טור)

(מקור: אתר gallica.bnf.fr) אקקיה ביונית פירושו "העדר רוע". וולטיר תקף בספרו זה את המדען: פייר דה מופרטואי Pierre de Maupertuis 1698-1759 שטבע את הכלל הקשור לשמו: "הטבע מסדר את כל התהליכים בכיוון צמצום של הכמות הקרויה-פעולה, וזוהי המידה של המאמץ הדרוש להביא את התהליך לכדי-סיום". מופרטואי הוכיח מתימטית שכל חוקי ניוטון למעשה פועלים לפי עיקרון זה. עקרון פשוט ומפליא זה, פועל גם בתחומי מדעי הטבע. "פעולה" אמר, זהה עם "רוע". לכן עיקרון מופרטואי זהה עם מירב עשיית הטוב. העולם "נברא ע"י אלוהים" לדבריו, כדי לאפשר את מירב הטוב. מובן שוולטר תקף בחריפות את רעיונותיו של מופרטואי. יליד סנט-מלו, אמר וולטר על עמיתו, שהוא סובל ממחלה כרונית שקוראים לה philotimia ביוונית: האהבה לכיבודים ולכבוד, ואחרים קוראים למחלה בשם: philocratia (האהבה לכוח). פרסומו הרב של וולטר חיסל את רעיונותיו של מופרטואי. לאחר מותו של האחרון, פרסם וולטר את "קנדיד", שם הוא מכנה את הפילוסוף האופטימי (מופרטואי) בשם: Pangloss. אך מופרטואי, לא היה פילוסוף-אופטימי אקסנטרי נידח:הוא היה מדען מבריק שהוערך מאוד ע"י מנהיגים ואקדמאים.

מופרטואי (מקור: ויקיפדיה)

הבאתי את האפיזודה הזו כדי לאמץ את הגדרותיו של וולטר לגבי מחלותיו של מדען (או רופא) מודרני: החתירה (בתחבולות כאלו ואחרות) לפרסום ולכבוד בדרכים פסולות (פילוטימיה, פרסום שקרי, כפול, מוטעה או חתירה בלתי נלאית לתואר או "מינוי" ...). כמו גם הסגידה לכוח ולשררה (פילוקרטיה) הן כולן מיותרות ומזיקות. דאגת רופאים מסוימים לעוד "תעודה" או עוד "חברות כבוד" בדרכים-לא-דרכים, רק מוציאה דיבת-רעה על אותם אנשים ולעתים גם דיבת המדינה שאותה הוא "מייצג". היבט אחר, הנוגע גם לרופאים, נוסח בצורה מדהימה ע"י הסופר רוברט גרייבס Robert Graves 1895-1985 בחיבורו:

" Diseases of scholarship considered clinically"

שם כתב על תופעות לא-רצויות בקרב אנשי אקדמיה בכלל: פחד מאקדמאים אחרים - Acadxenophobia

שיפוט פזיז - Thrasycrisia ראייה צרת אופקים - Brachyscopy הסטת הראש הצידה והתעלמות מתופעות או בעיות - Apoblepsia

אם לא 'נאמץ' תכונות אלו, הרי נכבד ונוקיר עמיתים, נבחן ביסודיות כל תופעה (אצל עמיתים או חולים ומשפחותיהם), נתבונן בצורה רחבה וכוללנית על החיים ולא נתעלם ממצוקת חולים, תופעות חברתיות או פוליטיות פסולות ולא-הומניות... התעסקות-יתר או התעמקות-יתרה בתופעה אחת בלבד, או במחלה אחת בלבד preoccupation, גם תגרום לצמצום-המבט. קראנו לתופעה במונח ארכאי- Hyperprosexia.

תפקידנו לעזור לחולים, לטפל, לרפא, לשקם, להנחות, ללוות ולהשרות אופטימיות:

"יש האומרים כי יש תקווה לחולה כל זמן שהנשמה בקרבו" אמר קיקרו Cicero


רוברט גרייבס (מקור: ויקיפדיה - מתוך אתר: robertgraves.org)

ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) בדומה לארגונים מקבילים ואחרים עולמיים WHO ו- WMA פרסמו את כללי האתיקה המקובלים, אך ישנן עקרונות שהחינוך הרפואי והקליני חייב להקנות לרופאים ליד מיטת החולה: למשל, עקרונותיו של הניאורולוג, פילוסוף והפיסיולוג הגרמני Viktor von Weizsacker 1886- 1958 על אונתולוגיה והקיום-הפאטי (Ontology and pathical existence) לימדו בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, מורינו ברפואת-הנפש, פרופ' פרנץ בריל ופרופ' יהודה פריד.

פון וויסצקר (מקור: אתר :endoxai.net) הם לימדונו על "מעגל הפאטי" שבו נע החולה, שתיאר פון-וויסצקר. הוא טען בנסותו להסביר סיבתן של מחלות ומהלכן, שישנה "פנטגרמה פאטית". הבנת מחלה דורשת הפנמת מושגים פסיכו-סוציאלים, פיסיולוגים וסביבתיים. כך ניתן להבין תופעות פסיכוסומטיות, נאוורוזות ועוד. ניתן לקרוא גם בעבודותיו של הפרופ' היהודי-הולנדי יוהנס יודה כרון Joannes Juda Groen 1903-90, ושל הנס סליה Hans Selye 1907-1982 על העקה והתגובות לה.

מדעי הטבע לא מנותקים ממדעי הרוח, ההתנהגות, החברה או החינוך. תפקידי הרופא המודרני משופעים בקונפליקטים אתיים. "את המטרה הזאת (אמון ברופא והבנת המחלה) ישיג הרופא אם יאות, לאחר שהרחיב את לימודיו והעמיק את ידיעותיו, לראות עצמו מול החולה לא כמומחה למחלות, לא כסובייקט מול אובייקט, אלא כנתון, הוא עם החולה יחד, בתוך מעגל (פנטגרמה) של: אני מוכרח, אני יכול, אני רוצה, אני חייב, אני רשאי".

הניאורולג פרופ' אבי רכס פרסם מאמר על בעיה קשה המתרחשת לדבריו לאחרונה (לעניות דעתי, זה זמן רב): "הרבה כסף אפשר להרוויח מאנשים בריאים הסבורים כי הם חולים". הוא מביא מושג בשם: disease mongering או "חרחור מחלות" בו חברות התרופות מעוררות את דעת הציבור ל"מצבי-מחלה" כדי להגדיל מכירת תרופות.

פרופ' אבי רכס (מקור: המרכז הרפואי 'הדסה')


אך הנושא כבר קיבל בעבר התייחסות: מצבי "אין-מחלה" או "לא-מחלה" מאופיינים בסימנים ותסמינים. הרופא, טכנאי המעבדה או הרנטגן יוצרים את המצב הזה. המצב גורר אחריו אשפוזים מיותרים, בזבוז משאבים וסבל מיותר. התופעה מאופיינת ע"י תסמונות מחקות (אדם שמן ושעיר שנחשד כחולה במחלת קושינג), גבול-הנורמה (ערכי מעבדה גבוליים הנחשבים כפתולוגים), וריאציות תקינות (אדם נמוך קומה להורים נמוכים נחשד כגמד עם בעיות אנדוקריניות וגנטיות), פירוש יתר מוטעה של צילומים, העדר איבר או איבר נוסף מלידה, אוושה סיסטולית שאינה משמעותית ועוד ועוד. פרופ' הרי הלר, מאבות הרפואה הפנימית בארץ, הגדיר את עשיית-היתר בייחוד במתן תרופות מיותרות, כפוליפרגמזיה. ישנם מספר קשיים או פערים ביחסי רופא-חולה: פער הכוח (power gap) כפועל יוצא של כללי החברה בה אנו חיים: דרגה חברתית גבוהה, מיומנות, מרחב הפעולה של הרפואה וידע-כל אלה בצד הרופא בד"כ. פער הערנות arousal gap: במפגש בין החולה לרופא, החולה מאד ער ומודע בד"כ לכל מגע, מידע, הערה, אנחה של הרופא, בעוד שהרופא יכול להיות עייף, מוסט distracted, טרוד ברוטינה או בבעיות אחרות. והפער האתי: כל אחד מהצדדים קשור לכללים שונים של אתיקה מקצועית. הצלחת המפגש בין חולה לרופאו גם תלויה בהבנת האחריות ההדדית בהפנמת עקרונות האתיקה הבסיסיים ה"חדשים" או-אולי פוסט-מודרניים ולא היפוקרטים.

דווקא אי הסימטריה ביחסי רופא-חולה מטילה על כתפי הרופא חובות מגבילות. הרופא כאמור נהנה מיתרונות של ידע וכוח. "קל לרופא לשכוח אותו גבול בין עובדות לערכים, כלומר בין מיומנות מקצועית להעדפות אישיות, ולנסות לכפות על הפציינט את העדפותיו שלו באצטלא של מקצוענותו. משום כך התרומה החשובה של החינוך האתי של רופאים נוגעת לניפוץ האשליה בדבר יכולתו של השיקול המקצועי להכריע בשאלות ערכיות. החינוך האתי מחייב ענווה מוסרית מצד מי שניחן בידע מתוחכם, שרק למעטים גישה אליו, אך מאידך גיסא נקרא לטפל בעזרתו בשאלות רגישות וקשות מבחינה מוסרית יותר מאלו הניצבות בפני מהנדס כבישים"... אך ניטרליות ערכית גמורה אינה מן האפשר...

מורי, הפרופ' (לפתולוגיה) משה וולמן תאר בצורה יפה וכוללנית את השפעת דרכי השכנוע הרטורי ושימושיו, על הגבול בין רטוריקה חיובית לדמגוגיה. אפנה את הקוראים לספר הדן בניסיון הביורוקרטי, מבנים ביורוקרטים, הפסיכולוגיה של הביורוקרטיה ובמיוחד לפרקים הדנים באופן שהמומחים מדברים.

אין ספק שאיכויות המפגש בין רופא לחוליו שונה מכל מפגש מקצועי אחר:

1. ישנו מגע רצוף וקבוע עם סבל אנושי ומוות . 2. עם השנים ישנה קניית ניסיון קבועה שמעשירה את הרופא בחכמה וביעילות אך גם עשויה להעלות רגישות לסבל. 3. העוסקים ברפואה מדברים על החיפוש אחר האמת, אחר פתרונות, על החידושים הקורים כל הזמן ועל היישום שלהם ביום יום. על כתפי הרופא כאמור, מוטלות מספר חובות שרק התעלמות מהן יעשו את יחס החולה-רופא למנוכר או עקר: חובת הביקור והמעקב, התייחסות גם לחולה "המדומה" או לזה הקורא:"זאב, זאב", חובת הבירור והבדיקה המלאה, חובת השימוש הנכון הבדיקות עזר וטכנולוגיה, השימוש הנכון והנבון בהאצלת סמכויות לאחרים (רופאים או בעלי מקצועות נלווים לרפואה) והתקשורת הנכונה והאמינה עם החולים ומשפחותיהם . ניתן וצריך ללמד אמצעים ודרכים לתקשורת נכונה.

החיים המודרניים כיום מכילים קונפליקטים נוספים שמקשים את התקשורת רופא-חולה כמו, מחויבות הרופא לחברה ולממסדים אותם הוא משרת, והפחד מפני תביעות רשלנות שמנחה לעיתים את הרופא לפעילות יתר.

אין תחליף לרפואה הומנית. עקרונות עתיקים של הבחירה בדרך האמת, התמדה בלימוד ועדכון, ומסירות לתלמידים ולחולים, טובים גם היום. אמנם אנו חייבים לציווי כללי האתיקה וההתנהגות הנאותים אך אין מנוס לעיתים מ"בריחה" לריטואלים מקצועיים בזמן המגע עם חולים ועמיתים למקצוע כביטוי לאי בטחון מוחלט.

ב- 1947, אמר הפסיכולוג האמריקני תיאודור סרבין Theodore Sarbin (1911-2005) שהרופא למעשה מנסה למצוא את הטיפול הטוב ביותר לאור הממצאים שלפניו, אך מכונה שתומצא, תוכל לעשות זאת טוב יותר. הוא קרא למכונה ההיפותטית: :Hollerith machine. למעשה סורבין חזה, שהמכונה (לימים תקרא: מחשב), תוכל לעבד נתונים ולמסור אבחנה וטיפול, בצורה טובה יותר מהרופא. העניין הוא, שסורבין טעה אולי בעניין אחד: המחשב אינו יכול (בשלב זה) לנחש מצבי רוח, הבעת פנים או שיקולים אתיים המנחים אותנו. גם אם נזין מחשב בכללי האתיקה, הרי עדיין הרופא והחולה במפגשם, יגיעו לפתרון אנושי יותר.

"הרופא בן החורין מטפל בדרך כלל במחלותיהם של בני החורין. הוא חוקר באלה מתחילתן ולפי טבען, משוחח עם החולה ועם ידידיו, וכך הוא לומד בעצמו דבר מה מפי החולים ומצידו הוא מלמד את החולה ככל שיוכל, ולא יצוונו דבר עד שייטע בו אמון לאחר מכן הוא ממשיך לשדל את החולה לגבור על התנגדותו ומנסה בדרך זו להחזירו אל קו הבריאות".

תיאודור סרבין (מקור: אתר web.lemoyne.edu)

ועניין אחרון: פרופ' דוד הד מהאוניברסיטה העברית, כתב לי לאחרונה, שקיים נושא חדש שיהפוך בשנים הקרובות לבוער ממש, והוא הרפואה ה"ממוחשבת": השימוש בבינה מלאכותית (AI), רובוטיקה ונתוני עתק (Big data) יהיו מהפכה של ממש שתשפיע באופן דרמטי על היחסים בין הרופא לחולה.

גם האחריות (liability) של הרופא תשתנה, גם סוג השיתוף בין הרופא לחולה בהחלטה איך להתייחס ולפעול על פי "הוראות" המחשב (האבחנה שלו, הוראות הטיפול שלו, וכו'). הרופא יהפוך למתווך בין המטופל לבין האינטליגנציה המלאכותית. אך יש ל- AI גבול ביכולותיו: הוא אינו רואה או לא יכול לפרש את הבעת פניו של המטופל, את קולו, את ההבדל בין ההתנהגות של המטופל בדרך כלל - כפי שרופא המשפחה מכיר אותה - לבין ההתנהגות שלו היום. כך שנראה שבחמישית המאה ה- 21, עדיין אין תחליף למגע האישי והאינטימי בין הרופא למטופל, ועוד רחוקה הדרך להחלפת הרופא במכונה משוכללת ומתוכנתת ככל שתהיה.



23 views0 comments

Recent Posts

See All

Comments


bottom of page